這些損失一方面增加了客戶的保險費，另一方面減少了保險公司的利潤。
插圖：多米尼克澤維爾/雷迪夫
根據 BCG-Medi Assisi 報告，由於欺詐、浪費和濫用 (FWA)，保險業每年損失的索賠額為 800 億盧比至 1000 億盧比，其中大多數合同屬於中檔合同，價值在 5 萬至 25 萬盧比之間。
據估計，FWA 每年有 8% 至 10% 的支出索賠損失，每年挪用約 800 億盧比至 1000 億盧比。
該報告稱，如果該行業遏制這些損失，保險公司可以通過恢復利潤率來直接維持盈利能力，而利潤率目前正因可避免的低效率而受到侵蝕。
欺詐是指為了經濟利益而故意欺騙或誹謗。
浪費源於效率低下或成本規避，例如由於醫生在周末不工作而導致延誤造成的情況。
濫用行為雖然並不總是具有欺詐性，但涉及與公認的商業或臨床標準不一致的做法，例如，對常規服務收費或對比所提供的更高級別的房間進行計費。
對保險盈利的分析表明，FWA 減少 100 個基點 (bps) 可以將該行業的 RoE（淨權益）提高 70 至 80 個基點，從而使該行業更具吸引力，增加資本變現，提高覆蓋範圍並提高風險抵禦能力。
僅將 FWA 減少 50% 還可以推動行業 RoE 提高約 35%，從而提高整體盈利能力和可持續性。
Medi Assist 首席執行官薩蒂什·吉杜古 (Satish Gidugu) 表示：“印度的醫療保健系統正處於拐點，未來十年將由智能互聯設備和自動化來定義。”
作為這一轉型的核心，技術和人工智能都可以使保險公司主動識別和減少 FWA，從而轉化為直接節省和提高運營效率。
“每年，估計有 800 億盧比到 1000 億盧比的索賠支出通過 FWA 支付，這侵蝕了保險公司的利潤，抬高了買家的保費，並挪用了公共資源，”Gidigu 指出。
“因此，當前的需要是確保我們在健康保險基礎設施中灌輸數字信任和透明度，以便所有公民都能獲得、負擔得起且負擔得起醫療保健。”
這些損失就像一把利劍，一方面增加了客戶的保費，另一方面減少了保險公司的利潤。
因此，印度保險業發現自己陷入了螺旋式下降。
報告稱，FWA 和解的影響直接導致醫療保健通脹上升，從而推高保費並降低負擔能力。
不斷上漲的保險費阻礙了保險的有效性，迫使公民自付費用（OOP），這會增加更嚴重的健康後果，迫使治療不依從、延誤或避免護理、預防性護理利用不足、成本上升更深層次、獲取機會減少和復原力系統下降。
它還可能導致關鍵的政府項目陷入螺旋式下降，並使保險公司面臨財務壓力。利潤率仍然很低，大多數常設保險公司和普通保險公司的回報率為個位數。報告稱，商品及服務稅（GST）2.0下進項稅抵免（ITC）的損失進一步體現了利潤。
當欺詐活動出現時，更多的請求會被標記為需要調查，在此過程中，即使是合法的請求也會受到更廣泛的審查，從而削弱了真正顧問的體驗。
保險公司、提供商和客戶之間信任的侵蝕逐漸削弱了對系統的信任，阻礙了參與並進一步導致保險深度下降。
在整個保險歷程中，由於可見性有限、流程不平衡和激勵措施不一致等問題，FWA 持續存在。
當數據碎片化、玩家水平不同且後果不確定時，濫用就會變得更容易、更有可能。
報告稱：“這些情況導致錯誤、過度行為和不當行為持續存在。當我們從事件示例轉向根本原因時，很明顯存在系統性障礙，導致 FWA 持續存在，這解釋了為什麼儘管行業不斷努力，問題仍然普遍存在。”
BCG 亞太區保險核心金融服務和技術領導成員、董事兼管理合夥人 Swayamjit Mishra 表示：“在印度的健康保險領域，約 90% 的索賠是無風險的，而 2% 的索賠是徹頭徹尾的欺詐，並且這種情況在今天仍然存在。”
米甚拉補充道：“真正的機會在於剩下的 8%，在那裡，效率低下和濫用行為可以得到解決，而無需真正的顧問帶來不便。”
米甚拉表示：“利用數字智能、可互操作的平台和下一代技術，我們可以系統地瞄準這一細分市場，以減少欺詐、提高信任並釋放整個生態系統的巨大價值。”
“這些努力將使政府的‘全民保險’願景提前近五年，為印度邁向透明、技術驅動和可持續的健康保險體系鋪平道路。”
專題介紹：阿斯拉姆·湖南 /雷迪夫
