2 月份，勞倫·休斯 (Lauren Hughes) 醫生在前往距離她丹佛家約 20 英里的一家診所看診的路上，另一名司機用 T 形骨撞到了她的斯巴魯 (Subaru)，導致事故發生。他被救護車送往最近的醫院普拉特谷醫院。
心煩意亂的休斯被送往急診室，在那裡她被診斷出有瘀傷、膝蓋嚴重割傷和腳踝骨折。他說，醫生建議立即進行手術修復。
“他們說，‘你的膝蓋骨折了，傷口很大。我們需要把你送進手術室清洗，確保沒有感染，’”他說。 “作為一名臨床醫生，我想，‘是的。’”
傍晚時分，他被送往手術室，然後連夜住進醫院。
第二天，朋友送她回家。
然後是賬單。
醫療過程
外科醫生清理了她右膝蓋上撞到汽車儀表板的傷口，並重新調整了右腳踝處的骨折位置，並用金屬螺絲固定。當斷骨被認為不太可能僅用石膏固定時，通常建議進行手術。
最終法案
63,976.35 美元，由醫院收取，用於手術和過夜費用，該醫院未與她通過工作獲得的保險計劃聯網。
問題是：我應該留下還是應該走？
休斯的保險公司 Anthem 全額承擔了近 2,400 美元的救護車費用以及急診室的一些較小的放射檢查費用，但否認了網絡外醫院的手術費用和隔夜費用。
休斯說：“腳踝骨折，膝蓋受傷，沒有頭部受傷或內部損傷，賠償六萬三千美元。” “只在那裡住一晚。這太瘋狂了。”
保險公司擁有廣泛的權力來決定 如果護理在醫療上是必要的 ——即治療、診斷或緩解所需的內容。這個決定會影響他們是否願意為此支付費用以及支付多少費用。
手術四天后，Anthem 告訴休斯，在查閱了她的腳踝重建類型的臨床指南後，她的審查者確定她沒有必要完全入院。
信中稱，如果她需要額外的手術或出現嘔吐或發燒等其他問題，則可能需要住院治療。 “我們掌握的信息並不表明您有這些或其他嚴重問題，”它說。
對於休斯來說，他應該離開醫院的想法是“荒謬的”。她的車停在圍場裡，附近沒有家人，而且她第一次服用阿片類止痛藥。
當她詢問有關醫療必要性決定的更多細節時，休斯被引導深入了解她的保單福利手冊，其中描述了，對於住院，文件必須表明“無法獲得安全和充分的門診護理”。
事實證明，由於保險政策的怪異，手術費用被拒絕。 Anthem 發言人艾米麗·斯努克斯 (Emily Snooks) 表示，根據 Anthem 與醫院達成的協議，患者入院前後的所有服務索賠都會同時獲得批准或拒絕。
斯努克斯在給 KFF 健康新聞的電子郵件中寫道，腳踝手術後通常不需要住院，保險公司發現休斯不需要住院那種“全面、複雜的醫療護理”。
“Anthem 始終認為休斯女士的腳踝手術在醫學上是必要的，”斯努克斯寫道。 “然而，由於腳踝手術是與住院相結合的，因此該索賠被完全駁回。”
然而，面對緊急救援人員送往網絡外醫院的賬單，休斯不明白為什麼她沒有得到醫療保險的承保。 無意外法案該法案於 2022 年生效。除其他保護外，聯邦法律要求保險公司為患者接受緊急護理時的網絡外醫療服務提供者提供承保，就像他們在網絡內一樣。
布魯金斯衛生政策中心高級研究員馬修·菲德勒說：“如果他們認為在醫療上有必要，那麼他們將不得不適用《無意外法案》的費用。” “但意外法不會凌駕於醫療必要性的正常決定之上。”
她還有一件奇怪的事。在休斯多次打電話試圖解決她的賬單的過程中，一名 Anthem 代表告訴她，如果醫院將她的住院費用記為過夜“觀察”，情況可能會有所不同。
一般來說，患者隨後會被關押在某個設施中，以便工作人員決定是否應該收治他們。該名稱主要反映護理強度，而不是與住院時間長短相關。需求較少的患者更有可能支付觀察費用。
費德勒說，保險公司支付給醫院的觀察費用比住院費用要少。
對於醫療保險患者來說，這種區別是一個大問題。大多數時候，政府健康計劃不支付費用 療養院所需的任何護理 如果患者沒有首先正式入院 住院至少三天。
“這是供應商和保險公司之間關於索賠屬於哪一類的經典之爭，”費德勒說。
決議
作為一名醫生和科羅拉多大學衛生政策中心主任，休斯無疑比平常更聰明。但就連她在與保險公司和醫院來回的幾個月裡也感到沮喪——當她的賬單看起來會被送到催收機構時，她也很擔心。
除了對被拒絕的索賠提出上訴外，她還向雇主的人力資源部門尋求幫助，該部門聯繫了 Anthem。她還聯繫了 KFF Health News，該新聞又聯繫了 Anthem 和普拉特谷醫院。
九月下旬，休斯接到醫院官員的電話，告訴她他們已經“降低了醫院向她收取的保險費用的護理水平”，她重新向 Anthem 提交了索賠。
普拉特谷醫院發言人 Sara Quale 在給 KFF 健康新聞的書面聲明中表示，該醫院“對這種情況造成的任何壓力深感遺憾”。他寫道，醫院在處理 Anthem 的餘額之前“過早”且錯誤地向休斯發送了一份賬單。
“在仔細考慮了休斯女士的情況後，”奎爾繼續說道，“我們現在已經停止向她收取費用。此外，我們還通知休斯女士，如果她的保險公司最終判給她剩餘的餘額，她將不會被收取費用。”
Anthem 發言人 Stephanie DuBois 在一封電子郵件中表示，Platte Valley 於 10 月 3 日向保險公司重新提交了 Hughes 的賬單，這次是針對“門診護理服務”。
發送給 Hughes 的一份福利解釋顯示，醫院重新計費了約 61,000 美元，其中約 40,000 美元被 Anthem 回扣總共抵消了。保險公司向醫院支付了近 21,000 美元。
最終，休斯只欠了 250 美元的共付額。
外賣
在某些地方，在網絡外醫院接受緊急護理的患者可能會脫離聯邦計費保護的漏洞，特別是在患者幾乎無法察覺的階段，即所謂的“穩定後”階段。
一般來說，當醫生確定患者是 足夠穩定，可以隨身攜帶 喬治城大學麥考特公共政策學院名譽研究教授傑克·霍德利 (Jack Hoadley) 表示，在一個使用非醫療運輸的網絡內設施中。
如果患者願意留下來接受進一步治療，網絡外提供者必須詢問患者 簽署同意書他說，同意放棄計費保護並繼續使用網外費用進行治療。
霍德利說：“如果他們給你某種信件讓你簽名，那麼你必須仔細閱讀這封信，這一點非常重要，因為這封信可能會允許他們獲得一些大額鈔票。”
如果可能的話，患者除了詢問醫院的計費部門外，還應該聯繫他們的保險公司：您是否已完全入院或接受觀察？為什麼？您的護理是否被認為具有醫療必要性？請記住，即使在提供服務之後，醫療必要性的確定對於批准或拒絕承保也起著關鍵作用。
也就是說，休斯不記得有人告訴她她的情況足夠穩定，可以通過非醫療交通工具離開，也沒有要求她簽署同意書。
她的建議是，一旦收到保險拒絕申請，就迅速、積極地提出質疑，包括要求將您的案件上報給保險公司和醫院領導層。他表示，期望患者在嚴重受傷後住院期間能夠解決複雜的賬單問題是不現實的。
“我打電話給我的家人，”休斯說，“通知我的同事發生了什麼事，了解我受傷的程度以及我需要做的臨床處理，安排照顧我的寵物，做實驗室和成像——了解剛剛發生的事情。”
本月賬單是一項針對大量 KFF健康新聞 和 華盛頓郵報的繁榮 剖析並解釋醫療費用。自2018年以來，該系列文章幫助許多患者和讀者減少了醫療費用，並被州議會大廈、美國國會大廈和白宮報導。您是否有令人困惑或令人難以接受的醫療賬單想要分享？ 告訴我們這件事！
