去年五月，芭芭拉·圖辛斯基 (Barbara Tuszynski) 去眼科診所就診時，她很擔心自己的視力，但對自己的保險範圍充滿信心。
這位 70 歲的退休人員於 2019 年被診斷出右眼患有青光眼。她於 2022 年接受了激光手術治療，並在雙眼中使用了藥水以防止進一步損傷。他說，應該定期檢查。
在五月份的預約期間，圖辛斯基的驗光師檢查了她的眼睛，並向她保證青光眼沒有惡化。
住在威斯康星州中部的圖辛斯基曾調查過麥迪遜附近的診所是否屬於她的保險計劃的一部分。該保險公司的網站上顯示了驗光師的名字，並帶有綠色複選標記和“網絡內”字樣。她認為這意味著她的保單將涵蓋這次任命。
然後賬單來了。
醫療過程
驗光師測試了圖辛斯基的視力並拍攝了她的視神經照片。
最終法案
340 美元，其中包括 120 美元的視力檢查和 100 美元的視神經成像。
計費問題：視力保險與醫療保險
Tuszynski 的 UnitedHealthcare Medicare Advantage 計劃拒絕支付她的眼科預約費用。該公司的拒絕信稱：“該會員沒有網絡外福利。”
圖辛斯基感覺自己看到了重影。一個眼科醫生怎麼可能同時在網內和網外呢？他說，他向保險公司發送了一張其網站的屏幕截圖，顯示該診所被列為網絡內。
她說，在她投訴後，聯合健康保險代表解釋說，該眼科診所在她的視力計劃下的網絡內，因此她的保單將涵蓋該診所與眼鏡或隱形眼鏡相關的服務。但他們表示，該診所不在保險醫療保險計劃的網絡內，青光眼的治療被視為醫療問題。
圖辛斯基對於視力保險不承保患者的眼部護理感到困惑。他說，他沒有意識到保險公司可以與眼科診所簽訂合同，提供某些服務，但不能提供其他服務。
UnitedHealthcare 發言人 Meg Shergel 表示，這種安排很常見，包括雇主提供或個人購買的非醫療保險。 “我看了眼科醫生，結果是一樣的，”她告訴 KFF 健康新聞。
塞格爾說，她理解顧客如何錯誤地認為視力保險涵蓋所有眼部護理。他說，聯合健康保險建議患者在接受治療之前詢問護理提供者是否在網絡內獲得某些服務。
否則，他說，要查明視力保險是否涵蓋檢查或治療，“你必須閱讀保單的穩健性”。
圖辛斯基為驗光師看病的斯坦豪爾家庭眼科診所的領導拒絕發表評論。
非營利性醫療保險權利中心的教育和聯邦政策高級顧問凱西·施瓦茨 (Casey Schwarz) 表示，當醫療保險優勢會員試圖在眼科診所或牙科診所使用保險時，經常會出現這種並發症。
聯邦政府向保險公司付費，讓他們為選擇醫療保險優惠計劃而不是傳統醫療保險的人提供醫療保險優惠計劃。超過一半的醫療保險受益人參加了私人計劃。許多提供傳統醫療保險中不包括的常規視力和牙科保險。
施瓦茨說：“我們聽到人們因為這些補充福利而選擇這些計劃，但這些計劃的透明度並不高。”
決議
收到拒絕信後，Tuszynski 多次聯繫 UnitedHealthcare 對這一決定提出異議，並向該公司提出上訴。然後，她說，她撥打了醫療保險熱線向聯邦官員投訴。他還寫信給《KFF Health News》，詢問保險公司有關此案的情況。
聯合醫療保健最終同意支付賬單，就好像該服務是在網絡內一樣。 “出於善意，我們破例了，”塞格爾說。然而，塞格爾說，圖辛斯基被警告說，如果她再次從該診所接受醫療護理，她將無法獲得保險，因為該診所仍然無法提供此類服務。 “聽起來他並沒有取悅她。”
圖辛斯基證實她並不高興。
她說她因這場爭議而失眠，並認為不應該花費如此多的努力來取得公平的結果。 “這只是一場可怕、艱難的龍捲風，”他說。
外賣
施瓦茨表示，監管機構應要求保險公司向客戶和護理提供者明確解釋視力、牙科和健康計劃如何涵蓋不同的程序和服務。 “這很難，”他說。
施瓦茨說，在理想的情況下，醫療保險會將洗牙、眼科檢查和助聽器等視為基本醫療保健，並以與其他醫療保健相同的方式承保。但他說，在此之前，有任何疑問的患者應提前致電保險公司，了解這些服務是否在承保範圍內。
KFF（包括 KFF Health News 在內的非營利性健康信息組織）的高級副總裁 Tricia Neuman 指出，Medicare 的網站現在包含一個工具，可以幫助人們確定他們的醫生是否參加 Medicare Advantage 計劃。
“這很有用，而且向前邁出了一步，但有關提供商網絡的信息並不總是正確的，”諾伊曼說。 “除非參與者願意並且能夠追究保險公司的責任，否則錯誤可能會讓參與者付出高昂的代價。”
Tuszynski 在醫院和醫生辦公室擔任了 30 年的秘書，因此她熟悉計費問題，她說。 “如果我都解決不了這一切，別人又怎麼能解決呢？”
她知道她 340 美元的賬單遠遠少於許多其他人面臨的醫療債務。但她表示，這對她來說是一筆巨款，她很樂意對保險公司不應該承保該賬單的說法提出異議。
“我有強烈的是非感——而這是錯誤的，”他說。
2026 年，他決定放棄 Medicare Advantage 計劃。她現在加入了傳統的醫療保險，另外還加入了一項補充計劃，以幫助支付自付費用和其他費用。她每月為該計劃支付 184 美元，而之前的 Medicare Advantage 計劃無需單獨支付保費。
他說，現在他不必擔心私人保險公司有限的簽約醫療服務提供者網絡。她的青光眼治療將由麥迪遜眼科診所承保。
然而，它不再有眼鏡保險，只是從某些商店購買眼鏡時有折扣計劃。在更換眼鏡之前，他使用 Medicare Advantage 保險購買了新眼鏡。 “希望這些能持續一段時間，”他說。
本月賬單是 KFF Health News 和華盛頓郵報 Well+Being 聯合開展的一項調查，旨在分析和解釋醫療賬單。自2018年以來，該系列文章幫助許多患者和讀者減少了醫療費用，並被州議會大廈、美國國會大廈和白宮報導。您是否有令人困惑或令人難以接受的醫療賬單想要分享？告訴我們吧！
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