自從 Larry Wilkewitz 20 多年前從一家木製品公司退休以來，他就擁有了 Humana 保險公司提供的商業 Medicare Advantage 計劃。
但兩年前，他聽說了 Peak Health，這是一項由他的醫生執業的西弗吉尼亞大學醫療系統發起的一項新優勢計劃。它更便宜，提供更多的個人護理，還有非處方藥津貼等額外服務。他說，在接受癌症治療時，這些好處比以往任何時候都更加重要。
“我決定嘗試一下，”79 歲的威爾克維茨說。 “如果我不喜歡它，一年後我可以回到哈馬納或其他地方。”
堅持巔峰健康。 Medicare Advantage 計劃（政府 Medicare 計劃的私人替代方案）的成員可以在 3 月底之前更改計劃。
Peak Health 總裁阿莫斯·羅斯 (Amos Ross) 表示，現已進入第三個年頭，其註冊人數比去年增加了兩倍，達到“10,000 多人”。他說，該項目從 20 個縣擴大到 49 個縣，並首次進入賓夕法尼亞州西部的部分地區。
儘管醫院擁有的計劃僅佔 Medicare Advantage 市場的一小部分，但其註冊人數持續增長，反映出 Advantage 會員的整體增長。根據 KFF（包括 KFF Health News 在內的非營利性健康信息組織）的數據，在有資格參加 Advantage 計劃的 6280 萬 Medicare 受益人中，有 54% 的人去年註冊了。雖然醫院系統擁有的 Advantage 計劃數量相對穩定，但波士頓的麻省總醫院 Brigham 和其他醫院正在擴大其服務範圍和計劃產品類型。
醫療系統涉足保險行業已有多年，但並不適合所有人。為華盛頓特區提供服務的 MedStar Health 表示，以財務損失為由，該公司於 2018 年底關閉了 Medicare Advantage 計劃。
“這是一項繁重的工作，”在商業健康保險行業工作了十多年的羅斯說。
與任何其他健康保險公司一樣，進入該行業的醫院需要後台基礎設施來登記患者、登記提供者、配藥、處理索賠、僱用員工，最重要的是，向州監管機構保證他們有現金儲備來支付索賠。一旦他們獲得州保險許可證，他們需要獲得聯邦醫療保險和醫療補助服務中心的批准才能銷售醫療保險優勢保單。有些系統隸屬於或創建子公司保險公司，而其他系統則自行完成大部分工作。
Kaiser Permanente 是美國收入最大的非營利性醫療系統，於 1981 年推出了一項實驗性醫療保險計劃，目前在八個州和哥倫比亞特區有近 200 萬人加入了數十項優勢計劃。司法部 1 月 14 日宣布，KP 同意支付 5.56 億美元，以和解有關 Advantage 計劃在 9 年期間向政府收取約 10 億美元欺詐費用的指控。
去年，UCLA Health 在美國人口最多的縣洛杉磯縣推出了兩項 Medicare Advantage 計劃。其他新的醫院擁有的計劃也出現在利潤較低的農村地區。
美國醫院協會負責公共政策的集團副總裁莫莉·史密斯表示：“保險公司很難進入這些社區。”
但醫院提供的 Advantage 計劃有一個熟悉且值得信賴的名字。他們不需要搬到城市，因為他們的主人——醫院——從未離開過。
糟糕的分手
Medicare Advantage 計劃通常將其成員限制在由該計劃簽約為其提供服務的醫生、醫院和其他臨床醫生網絡中。但如果醫院和計劃不能同意續簽這些合同，或者當糾紛爆發時——通常是由於付款延遲、拒絕或繁瑣的預授權規則引起的——醫療保健提供者可能會倒閉。
這些離職，加上計劃中的終止和服務削減，去年迫使超過 370 萬 Medicare Advantage 參保者做出了艱難的選擇：尋找他們的醫生接受的 2026 年新保險，或者如果可能的話，保留他們的計劃但尋找新醫生。
在這些被排除在外的患者中，約有 100 萬獲得了美國最大的醫療保險公司 UnitedHealthcare 的承保。在 7 月份為財務分析師提供的收益更新中，首席財務官約翰·雷克斯 (John Rex) 將公司的撤退歸咎於醫院，因為醫院“大多數遭遇都是服務密集型且成本更高”。
商業保險市場的動盪讓患者及其提供者感到不安。關於這些政策的爭議有時會公開展開，中間憂心忡忡的患者收到雙方的警告，指責對方應為即將終止的保險負責。
當 88 歲的 Fred Neary 得知德克薩斯州中部和北部的 Baylor Scott & White Health System 的醫生將退出他的 Medicare Advantage 計劃時，他擔心如果他加入另一家商業保險公司的計劃，同樣的事情可能會再次發生。然後他發現 53 家醫院系統都有自己的 Medicare Advantage 計劃。他於 2025 年簽約，今年仍堅持該計劃。
“對我來說非常重要的是，我永遠不必擔心切換到另一個計劃，因為他們不會接受我的貝勒斯科特和懷特醫生，”她說。
健康政策研究小組 Mathematica 的高級研究員尤金·里奇 (Eugene Rich) 表示，醫院系統的醫療保險優勢計劃“為患者提供了很大的穩定性”。
“你不會突然發現你的初級保健醫生或心髒病專家不再在計劃中，”他說。
Rich 在 7 月與人合著的一項健康事務研究發現，醫院系統擁有的 Advantage 計劃的註冊人數增長速度在 2023 年首次超過傳統醫療保險註冊人數的增長速度，儘管不如所有 Advantage 計劃的總體註冊增長速度快。
龐大的加州大學洛杉磯分校醫療系統 (UCLA Health System) 於 2025 年 1 月在洛杉磯縣推出了兩項 Medicare Advantage 計劃，儘管患者已有 70 多個 Advantage 計劃可供選擇。在該計劃制定之前，加州大學董事會在 2024 年 11 月的一次會議上討論了其優點。會議紀要提供了對私立醫院系統通常會閉門進行的對話的罕見見解。
會議紀要總結了 UC Health 執行副總裁 David Rubin 的評論，稱：“隨著越來越多的 Medicare 參保者轉向新的 Medicare Advantage 計劃，UC Health 在這些新計劃方面的體驗並不好，無論是對患者還是提供者來說。”
會議記錄還描述了加州大學洛杉磯分校健康中心首席財務官喬納森·阿靈頓的評論。會議記錄稱：“多年來，為了照顧 Medicare Advantage 患者，加州大學洛杉磯分校與其他付款人簽訂了大量合同，但這些合同通常效果不佳。” “每隔兩三年，加州大學洛杉磯分校就會終止一份合同並簽署一份新合同。患者仍然忠於加州大學洛杉磯分校，有些人經歷了三次取消合同才能留在加州大學洛杉磯分校健康中心。”
納稅人的成本
CMS 根據會員的健康狀況和所在位置，每月向 Advantage 計劃支付固定金額，用於每位參保者的護理費用。據國會監督該計劃的醫療保險支付諮詢委員會稱，到 2024 年，聯邦政府向 Advantage 計劃支付了約 4,940 億美元用於患者護理。
該委員會本月表示，預計到 2026 年，保險公司將獲得比國家醫療保險照顧類似患者的費用高 14% 的費用，即約 760 億美元。
許多民主黨議員批評向醫療保險優惠保險公司支付過多費用，儘管該計劃在國會得到了兩黨的支持，因為它越來越受到醫療保險受益人的歡迎，他們經常被牙科護理和其他傳統醫療保險無法提供的保險所吸引。
每當國會威脅削減開支時，保險公司都會辯稱，這些慷慨的聯邦付款對於維持醫療保險優惠計劃的實施是必要的。根據會議紀要，加州大學洛杉磯分校健康中心的 Advantage 計劃將需要至少 15,000 名成員才能在財務上可行。 CMS 數據顯示，2025 年共有 7,337 名患者入組。
8 月在《美國醫學會雜誌外科雜誌》上發表的一項研究將接受大型手術的商業 Medicare Advantage 患者與醫院附屬 Medicare Advantage 計劃承保的患者進行了比較。哈佛大學陳曾熙公共衛生學院衛生政策與管理系副教授托馬斯·蔡 (Thomas Tsai) 表示，後者的並發症較少。
美國醫院協會的史密斯對此並不感到驚訝。他說，當保險公司和醫院不站在對立面時，醫療服務的提供就會更加順利。史密斯說：“可以更靈活地管理保費，以覆蓋原本可能無法覆蓋的服務。”
但蔡警告老年人，醫院擁有的醫療保險優勢計劃的運作規則與商業健康保險公司的運作規則相同。他說，患者應該考慮優勢計劃的額外好處“是否值得犧牲可能狹窄的醫療服務提供者網絡和比傳統醫療保險更多的利用管理”。
在德克薩斯州，尼爾里希望他的醫生和他的保險計劃之間的關係更加密切，這意味著他的醫療費用被收取的可能性較小。
他說：“我認為，如果他們的醫生提出某種建議，他們不會不提供保險。”
