謝爾登·埃基奇 (Sheldon Ekirch) 已經習慣了她的健康保險公司讓她失望。
這就是為什麼來自弗吉尼亞州亨利科的 31 歲的埃基奇 (Ekirch) 驚訝地發現 Anthem 最終要支付改變她一生的醫療費用。
兩年來，他們一直與該公司爭奪靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）的血漿輸注費用。在某些情況下，這種治療已被證明可以改善與小纖維神經病變相關的症狀，這種疾病使埃基奇的四肢感覺像著火了。
但 Anthem 一再否認 IVIG 的承保，每次注射的費用約為 10,000 美元。然後，在二月份，維吉尼亞保險局對她的案件進行的外部審查推翻了 Anthem 的否認。這意味著她的父母將不再需要從她父親的退休儲蓄中提取資金來自掏腰包。他們已經花費了大約 9 萬美元。
「我媽媽在哭。我爸爸跪在地上哭。我想我從來沒有見過他哭成這樣，」埃基奇在描述她父母對此事的反應時說道。
“我想我對這一切感到震驚，”他說。
Anthem Blue Cross 和 Blue Shield 發言人 Stephanie DuBois 在一份準備好的聲明中表示，IVIG 不「符合我們基於證據的標準」。但他表示，公司尊重“外部審計師的決定”，推翻了這一否認。
同時，每年都有數以百萬計的像 Ekirch 這樣的患者繼續面臨事先授權程序的拒絕，這要求許多患者或其醫生在進行醫療護理之前尋求健康保險公司的預先批准。儘管保險公司承諾進行改革，但否認仍然是美國醫療保健系統的一個令人沮喪的特徵。
去年6月，川普政府官員在記者會上宣布，健康保險領導人承諾透過採取「縮小索賠範圍」等需要預先批准的措施來簡化預先審批。保險公司也承諾加快週轉時間，並對其決策進行「清晰、易於理解的解釋」。
但今年 2 月，當 KFF Health News 聯繫了十幾家簽署承諾書的主要保險公司時，其中一半沒有提供不再需要事先批准的醫療保健服務的詳細資訊。
一月份的新聞稿稱，該行業仍然致力於這項努力。但醫生、消費者和病患權益倡議者對保險公司貫徹這些自願改變的意願感到悲觀。
患者權益倡導和諮詢公司 Archo Advocacy 的首席執行官 Matt Toresco 表示：“如果這會損害他們的腰包，他們就不願意做符合患者最大利益的事情。”
「在保險界，信託責任不在於患者，」他說。 「它在街上，」他說，指的是華爾街。
有意義的改變？
衛生與公眾服務部沒有回應本文所提出的問題。自 6 月以來，聯邦政府就事先授權改革發布了一些最新消息，其中包括 9 月發布的關於確保臨床醫生可以在線上提交索賠的公告。
發布 1 月新聞稿的健康保險貿易集團 AHIP 並未提供其成員自簽署承諾書以來經事先授權發布的具體治療、代碼、藥物或程序的資訊。
代表 33 家獨立 Blue Cross 和 Blue Shield 公司的 Blue Cross Blue Shield 協會發言人 Kelly Parsons 表示：「我們將在今年春季晚些時候發布更多進展更新。」他也沒有提供細節。
涵蓋阿拉巴馬州、阿肯色州、愛荷華州、密西根州、賓州、南卡羅來納州、南達科他州和田納西州病患的藍十字和藍盾公司要不是沒有回答本文的問題，就是聽從藍十字藍盾協會的意見。
相比之下，其他保險公司則列舉了具體的變革例子。
發言人 Phil Blando 表示，Aetna CVS Health 已開始「捆綁」肌肉骨骼手術以及肺癌、乳腺癌和前列腺癌患者的事先批准。這種做法允許提供者提交一個授權請求來治療一名患者而不是多名患者。
發言人馬克泰勒 (Mark Taylor) 表示，Humana 取消了「所有大腸鏡檢查的診斷服務」的事先授權要求。
聯合醫療保健公司發言人馬修·羅德里格斯 (Matthew Rodriguez) 表示，在 2024 年底一名高管被槍殺後，聯合醫療保健公司因其使用事先授權而受到嚴格審查，該公司於 1 月 1 日取消了“某些核成像、產科超聲和超聲心動圖檢查程序”等的事先授權要求。
但一些醫療保健專家懷疑這些變化是否會產生很大影響。
代表美國醫生和醫學生的美國醫學協會主席鮑比·穆卡馬拉表示：“保險公司過去也曾做出過類似的承諾，但未能帶來有意義的改變。”
2018 年，包括 AHIP 和 Blue Cross Blue Shield Association 在內的多個健康產業團體宣佈建立合作夥伴關係，「尋找改善事先授權流程的機會」。但是，穆卡馬拉在回應六月的承諾時寫道，這個過程仍然「昂貴、低效率、不透明，而且常常對病人造成危險」。
他告訴 KFF 健康新聞：“透明度至關重要，這樣每個人都能看到真正的改革是否正在發生。”
抑制興奮
事先授權可能會受到更多的政治關注，但數據顯示，患者，尤其是那些需要持續醫療照護的慢性病患者，在獲得醫生推薦的照護方面仍然面臨障礙。
根據包括 KFF Health News 在內的非營利健康資訊組織 KFF 最近的一項民意調查，在該群體的患者中，39% 的患者表示，事先授權是獲得護理的「最大負擔」。
我為生存而奮鬥，然後我又努力讓別人相信我值得生存。
安娜·霍庫姆
俄亥俄州代頓市 25 歲的佩頓·赫雷斯 (Peyton Herres) 就是這種情況，她於 2012 年接受了心臟移植手術，需要終生服用處方抗排斥藥物。
但他說，去年，Anthem 拒絕承保這種昂貴的藥物。他已經服用它超過10年了。
「我一生都和《Anthem》在一起，然後突然之間——我不知道發生了什麼——他們開始一次又一次地拒絕我，」他說。 “我的藥快沒了。”
Anthem 發言人杜波依斯證實該公司已批准該藥物。杜波依斯說，在拒絕承保該藥物時，並沒有考慮赫雷斯的治療史。
然而，赫雷斯表示，該公司將要求她在 9 月獲得該藥物的新批准。
「他們會否認其他事情嗎？」她問。 “我希望我的餘生不必一直這樣戰鬥。”
25 歲的安娜霍庫姆 (Anna Hocum) 正在為類似的鬥爭做準備。 2024 年和 2025 年，她的保險公司多次拒絕承保一項昂貴的治療，該治療用於減緩一種破壞她肺功能的罕見遺傳疾病的進展。
「我只是以為我要死了，」密爾瓦基的霍庫姆說。 “我為生存而奮鬥，然後我努力讓別人相信我值得生存。”
與埃基奇一樣，霍庫姆的父母在等待保險公司推翻最初的否認時支付了費用。朋友和家人透過 GoFundMe 活動捐贈了超過 30,000 美元，以幫助支付費用。
霍庫姆說，去年春天，她的保險公司撤銷了拒絕，但沒有任何明顯的解釋。但該批准的有效期只有12個月，因此今年還需要再次事先批准。
「這很可怕，」他說。 “不保證會被接受。”
他們每一步都與我拼盡全力，甚至讓我的生活變得一團糟。
謝爾頓·埃基奇
雖然 Anthem 現在有義務支付 Ekirch 的治療費用，這讓她“鬆了一口氣”，但她的母親不知道這個家庭是否或如何收回他們已經支付的錢。
Anthem 在致 Ekirch 的一封確認外部審計師決定的信中解釋說，該授權將於 2025 年 9 月 25 日開始的一年內有效。 「我們很高興在本案中提供有利的回應，」Anthem 的投訴和上訴分析師寫道。
埃基奇表示，這封信凸顯了該公司的虛偽。
“他們表現得就像是慈善機構在幫我一個忙。”事實上，他說，“他們每一步都與我拼盡全力，甚至讓我的生活變得一團糟。”
現在，Ekirch 獲得 IVIG 的機會可能再次面臨危險。透過 Anthem 進行的 COBRA 報告將於 3 月底結束。四月份，他需要改用新的保險計劃，並且他正在準備另一輪預先授權。
埃基奇說：“我只是太害怕了，我沒有力量去經歷並採取一切措施，再次打這場戰鬥。”
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