79 歲的拉里·威爾科維茨 (Larry Wilkewitz) 20 多年前從一家木製品公司退休以來，他一直擁有由 Humana 保險公司提供的商業 Medicare Advantage 計劃。
但兩年前，他聽說了 Peak Health，這是由他的醫生所在的西弗吉尼亞大學醫療系統創建的一項新優勢計劃。它更便宜，提供更個性化的護理，並提供非處方藥津貼等額外福利。
正在接受癌症治療的威爾科維茨說，這些優勢比以往任何時候都更加重要。
“我決定嘗試一下，”他說。 “如果我不喜歡，一年後我可以回到Humana或任何其他計劃。”
但他決定留在 Peak Health。擁有 Medicare Advantage（政府 Medicare 計劃的私人替代方案）的消費者可以在 3 月底之前轉換計劃。
Peak Health 總裁阿莫斯·羅斯 (Amos Ross) 表示，現已進入第三個年頭，自去年以來，Peak Health 的會員數量增加了兩倍，“超過 10,000 名”。覆蓋範圍從 20 個縣擴大到 49 個縣，並首次覆蓋賓夕法尼亞州西部部分地區。
儘管醫院管理的計劃僅佔 Medicare Advantage 市場的一小部分，但其參與人數持續增長，與該系統受益人的總體增長一致。
據 KFF 稱，在 6280 萬名 Medicare 可以參加 Advantage 計劃的人中，去年有 54% 的人參加了。
儘管醫院系統運營的 Advantage 計劃數量保持相對穩定，但波士頓麻省總醫院等組織正在擴大覆蓋範圍並創建新類型的計劃。
醫療系統已經進入保險行業多年，但並不是每個人都可以選擇。在華盛頓都市區運營的 MedStar Health 表示，以財務損失為由，該公司於 2018 年底關閉了 Medicare Advantage 計劃。
“工作量很大，”在商業健康保險行業工作了十多年的羅斯說。
與任何其他保險公司一樣，進入這項業務的醫院需要行政基礎設施來招募患者、與提供者簽訂合同、配藥、處理索賠、僱用員工，最重要的是，向州監管機構證明他們有足夠的財務儲備來支付服務費用。
一旦獲得州保險執照，他們必須獲得醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 的批准才能銷售 Medicare Advantage 保單。有些系統與保險公司合作或設立附屬機構，而其他系統則直接管理流程。
Kaiser Permanente 是美國收入最大的非營利性醫療系統，於 1981 年推出了一項實驗性醫療保險計劃，目前在八個州和哥倫比亞特區的數十個優勢計劃中擁有近 200 萬會員。
1 月 14 日，司法部宣布 Kaiser Permanente 同意支付 5.56 億美元來和解，因為該公司被指控在 9 年內向政府收取了近 10 億美元的欺詐費用。
去年，加州大學洛杉磯分校健康中心在美國人口最多的洛杉磯縣推出了兩項醫療保險優勢計劃。其他新的醫院擁有的計劃也出現在利潤較低的農村地區。
美國醫院協會公共政策副總裁莫莉·史密斯說：“保險公司在進入這些社區時遇到了非常困難的時期。”
但醫院提供的 Advantage 計劃有一個熟悉且值得信賴的名字。他們不需要“到達”社區，因為醫院——它們的所有者——從未離開過。
複雜的分離
Medicare Advantage 計劃通常將其成員限制在與他們簽訂合同的醫生、醫院和其他醫療保健專業人員網絡中。
然而，如果醫院和保險公司未能續簽這些合同或出現爭議（通常是由於付款延遲、拒絕承保或繁瑣的事先授權規則），提供商可能會退出網絡。
這些中斷，加上計劃中的取消和覆蓋範圍的削減，迫使超過 370 萬 Medicare Advantage 成員在 2025 年做出艱難的決定：今年尋找他們的醫生會接受的新保險，或者如果可能的話，保留他們的計劃但更換提供商。
美國最大的保險公司聯合醫療保健公司承保了近百萬受影響的患者。在 7 月份的財務更新中，首席財務官 John Rex 將公司的撤退歸因於醫院，“大多數服務變得更加複雜和昂貴”。
商業保險市場的波動對患者和提供者都產生了影響。合同糾紛有時會公開發生，患者會感到不安，雙方都會發出警告：雙方都因即將失去保險而指責對方。
當 88 歲的 Fred Neary 得知他在德克薩斯州中部和北部的 Baylor Scott & White Health System 的醫生將退出 Medicare Advantage 計劃時，他擔心如果他轉到另一家商業保險公司，可能會發生同樣的情況。然後他發現這個擁有 53 家醫院的系統有自己的 Medicare Advantage 計劃。他報名了2025年，今年決定保留。
“對我來說非常重要的是，永遠不必擔心切換到另一個計劃，因為他們不會接受我在 Baylor Scott & White 的醫生，”她說。
健康政策研究組織 Mathematica 的高級研究員尤金·里奇 (Eugene Rich) 表示，醫院系統運行的醫療保險優勢計劃“為患者提供了很大的穩定性”。
“你不會突然發現你的初級保健醫生或心髒病專家不再在計劃中，”他解釋道。
7月發表在雜誌上的一項研究 健康很重要 Rich 與人合著的報告證實，2023 年首次，醫院擁有的 Advantage 計劃的註冊人數增長速度快於傳統 Medicare 的註冊人數，儘管不如所有 Advantage 計劃的總體增長速度快。
加州大學洛杉磯分校擴展醫療系統於 2025 年 1 月在洛杉磯縣推出了兩項 Advantage 計劃，儘管患者已經有 70 多個 Advantage 計劃可用。
在該計劃開始之前，加州大學董事會在 2024 年 11 月的一次會議上討論了該計劃的優點。這次會議的紀要讓人們得以難得一睹私人醫院系統中經常進行閉門討論的情況。
會議記錄總結了 UC Health 執行副總裁 David Rubin 的評論，指出：“隨著越來越多的 Medicare 患者轉向新的 Medicare Advantage 計劃，UC Health 在這些計劃方面的經驗對於患者和提供者來說都不滿意。”
會議記錄還包含加州大學洛杉磯分校健康中心首席財務官喬納森·阿靈頓 (Jonathon Arrington) 的貢獻。 “多年來，為了服務 Medicare Advantage 患者，加州大學洛杉磯分校與保險公司簽訂了許多合同，但這些合同通常效果不佳，”他說。
他補充說，“每隔兩三年，加州大學洛杉磯分校就會終止一份合同並簽訂一份新合同。”然而，患者仍然忠於加州大學洛杉磯分校，有些人已經經歷了三輪合同取消才能繼續在加州大學洛杉磯分校健康中心接受護理。
納稅人的成本
CMS 根據每個參與者的健康狀況和位置，每月向 Advantage 計劃支付一定金額。
據國會監督該計劃的醫療保險支付諮詢委員會稱，到 2024 年，聯邦政府將向這些患者護理計劃撥款約 4,940 億美元。
該委員會表示，預計到 2026 年，保險公司為同樣的患者提供的醫療費用將比傳統醫療保險的費用高出 14%，即約 760 億美元。
許多民主黨議員批評了向醫療保險優惠保險公司支付的超額費用，儘管該計劃得到了國會民主黨和共和黨的支持，因為它在醫療保險受益人中越來越受歡迎，他們往往被牙科護理和其他不包含在傳統醫療保險範圍內的服務所吸引。
每當國會提出可能的削減時，保險公司都堅持認為，這些慷慨的聯邦付款對於維持優勢計劃的順利進行是必要的。根據董事會會議記錄，加州大學洛杉磯分校健康優勢計劃將需要至少 15,000 名參與者才能在財務上可行。然而，CMS數據顯示，2025年，註冊人數為7,337人。
發表在的一項研究 賈瑪外科 8 月，對接受大手術的商業 Medicare Advantage 患者與醫院擁有的 Advantage 計劃的參與者進行了比較。哈佛大學陳曾熙公共衛生學院衛生政策與管理系副教授托馬斯·蔡 (Thomas Tsai) 表示，後者的並發症較少。
美國醫院協會的史密斯對此並不感到驚訝。他說，當保險公司和醫院不站在對立面時，醫療保健可以更加流暢。他補充說：“管理保費和承保原本可能無法承保的服務有更大的靈活性。”
但蔡警告老年人，醫院擁有的醫療保險優勢計劃的運作規則與私人保險公司運營的規則相同。他指出，患者將必須評估這些計劃的額外好處是否“值得付出比傳統醫療保險提供的可能更有限的提供者網絡和對服務使用更大的控制的成本”。
在德克薩斯州，尼爾里希望他的醫生和他的計劃之間更密切的關係將減少他的醫療費用被拒絕支付的可能性。
他說：“我認為，如果他們的一位專業人士建議的話，他們不會不為我提供保險。”
