補貼。不管你愛他們還是恨他們，他們在《平價醫療法案》招生季佔據了新聞頭條，而他們的削減現在正影響著許多參保者的錢包。
儘管立法者對前進的方向仍然存在分歧，而且負擔能力的政治使問題成為焦點，但認為這是美國體系中唯一由納稅人資助的健康保險補貼是可以理解的。
但那是錯的。
「絕大多數擁有健康保險的人都獲得某種聯邦補貼，從醫療補助到醫療保險，從 ACA 到雇主贊助的保險，」KFF 健康政策執行副總裁拉里·萊維特 (Larry Levitt) 說，KFF 是一個非營利健康信息組織，其中包括 KFF Health News。
然而，這些廣泛的納稅人補貼很少被討論，因為它們適用於基於工作的保險。好吧，讓我們看一下。
增加稅收減免
醫療保險是聯邦預算中僅次於社會安全的第二大項目，其年度支出超過 1.1 兆美元，其中近一半來自普通聯邦基金。其餘部分來自工資稅和投保者每月繳納的保費，超過 6,600 萬人。
醫療補助計劃是美國最大的健康保險公司，覆蓋超過 7,000 萬低收入人群，每年花費超過 9,180 億美元。它由聯邦政府（65%）和各州（35%）共同資助。
對於這兩個項目，部分費用均由納稅人的資金提供。聯邦支持的一種不太明顯的形式是雇主資助的醫療保險。在這裡，對聯邦層面的影響不太明顯，因為數千億美元從未到達美國財政部，因為它採取的是雇主和工人減稅的形式。
自由主義卡托研究所衛生政策研究主任邁克爾·坎農 (Michael Cannon) 表示：“這與醫療保險、醫療補助和奧巴馬醫改不同，政府向人們開支票。”
基於就業的保險為至少 1.54 億 65 歲以下的人提供保險。 （相較之下，今年約有 2,290 萬人簽署了《平價醫療法案》計劃，通常是因為他們沒有基於工作的保險。延長將於 2025 年底到期的 ACA 增強補貼，每年將花費約 350 億美元。）
事實上，對雇主資助的健康計劃的繳款是聯邦預算中最大的單一「封鎖」——允許某些收入免稅的稅收政策。根據稅務聯合委員會和國會預算辦公室的數據，本財政年度的預計金額為 4,510 億美元。
雇主為員工提供健康保險所花費的資金可以作為業務費用沖銷。獲得這項福利的工人無需為其價值繳納所得稅或工資稅。
對於工人來說，這些稅收節省每年可以帶來數百甚至數千美元的價值。金額各不相同，最大的減免額適用於那些擁有最昂貴的醫療計劃的人和那些工資使他們處於最高稅級的人。健康儲蓄帳戶繳款是與健康保險相關的其他稅收減免措施之一。
然而，對於受保工人來說，排除可能是一個困難的概念，因為大多數工人仍然將部分工資用於醫療保險。
儘管他們不需要為此納稅，但「這並不一定像是對人們的補貼，」萊維特說。 “他們感覺自己正在付出代價。”
納入稅收體系
稅收待遇隨著美國以就業為基礎的健康保險政策的發展而發展，在第二次世界大戰期間，工資和價格控制激發了人們對提供健康保險以吸引工人的興趣。 1954年它被制定為稅法。
支持者（通常包括工會和雇主）表示，它鼓勵公司提供健康保險，就像大多數大公司所做的那樣。由於成本原因，即使有稅收優惠，小公司也不太可能這樣做。此外，對於工人來說，獲得 1 美元的醫療保險比額外獲得 1 美元的工資更有價值，後者會被徵稅，因此價值更低。
然而，稅收減免的反對者指出，財政部的收入損失，一些經濟學家表示，稅收減免導致雇主和工人選擇最慷慨且最昂貴的醫療保險，他們認為這會推高醫療成本。與收入較低的工人相比，稅收減免對富裕工人的好處更大，經濟學家也表示，雇主支付的醫療保險費用本來可以用於提高工人的薪資。
雖然目前尚未有任何立法來改變稅收減免，但不斷增長的聯邦赤字讓一些雇主團體擔心政策會改變。福利專家表示，結果會有所不同。
KFF 的萊維特表示：“目前尚不清楚這是否會導致每個人的工資增加。” “有些工人比其他工人擁有更多的議價籌碼。”
幾十年來限製或消除封鎖的努力都失敗了。
「40 年來，他一直背負著兩黨共同的目標，」私營、非營利、無黨派組織員工福利研究所所長保羅·弗朗斯汀 (Paul Fronstin) 說。
然而，任何改變「都會增加一些收入，但這也會增加工人的稅收，」弗羅斯汀指出。 “如果他們的稅收增加，這意味著什麼？工資上漲是因為他們沒有得到同樣的稅收減免嗎？在這個等式中將會有贏家和輸家。”
但由於基於工作的保險是多少美國人獲得醫療保險的方式，一些政策專家警告說，消除甚至減少排除可能會消除雇主提供保險的動機。儘管一些雇主即使沒有稅收減免也可能繼續提供保險——因為這是一項有助於吸引和留住工人的福利——但這是一筆巨大的成本，所以其他人可能會放棄它。據 KFF 稱，去年雇主平均家庭保費花費近 27,000 美元。
「這些企業正在權衡提供保險的成本，而保險成本已經急劇上升，」健康購買者商業集團首席執行官伊麗莎白·米切爾說，該組織由大型公共和私人雇主組成，為其員工提供健康保險。 “除非有某種稅收激勵措施，否則我預計他們會重新考慮是否承擔這些費用。”
卡托研究所的坎農認為稅收政策很糟糕，因為它剝奪了工人的選擇，即使被徵稅，他們也寧願提高工資。他認為，這些額外的薪水可以投資於稅收優惠的健康儲蓄帳戶，用於支付醫療費用。
他認為，根據目前的稅收減免方法，“你基本上是在說，讓雇主控制你收入的很大一部分，並參加雇主選擇的計劃。”
雇主反駁說，與個人相比，他們更有能力協商更高品質、更低成本的健康保險方案。
雇主團體的米切爾表示：“對於一個大雇主來說，與大型綜合系統協商公平價格是一項挑戰。因此很難想像個人如何駕馭我們當前的系統。”
他也對稅收減免導致醫療保健價格上漲的論點提出異議，因為過於慷慨的雇主計劃導致被保險人使用更多的醫療服務。
「這是一個陳舊的經濟理論，不適用於醫療保健，」他說。 “人們購買醫療保健不是因為他們想要更多。他們使用醫療保健是因為他們需要它。這是根本不同的。”
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