2025 年，加州 Mission Viejo 的 Jayant Mishra 的皮膚逐漸出現鱗狀、紅色、發癢的斑塊。隨後，他的雙手關節又痛又腫，這讓他很難在銀行工作。
他的初級保健醫生將他轉介給風濕病專家，後者診斷出銀屑病關節炎。他建議米甚拉，雖然無法治愈，但有幾種新藥可以控制自體免疫疾病，他推薦了一種，Otezla。
起初，米斯拉猶豫不決。他知道這些藥很貴。他擔心副作用。他認為他可以透過非處方藥度過難關。
但到了 9 月份，他感到非常痛苦，因此同意嘗試 Otezla 製造商安進 (Amgen) 提供的入門包。效果很明顯：皮膚損傷消失了，讓他徹夜難眠的關節疼痛也消失了。它被賣了。
他的風濕病專家讓他的保險公司 UnitedHealthcare 批准他使用該藥物，並為他報名參加安進的自付額援助計劃。在招募了其他患者後，他告訴米甚拉，自付費卡類似於信用卡，應該可以使用一年，他說，這樣可以保護他免受該藥物高標價的影響：根據 GoodRx 的數據，30 天的用量約為 5,000 美元。
他說，醫生解釋說，根據患者的經驗，他們的保險公司和藥品福利經理與安進公司協商了大幅降低的價格——她估計每月 1,400 至 2,200 美元。患者使用訂閱卡支付了該金額的一定比例，即他們的「病患責任」。
米甚拉說，他獲得了一張自付費卡的批准，每年支付 9,450 美元。 「當我收到這個消息時，我很高興，」他說。
他補充說，醫生向他保證了費用。 “他說：’你不需要自掏腰包支付任何費用。你的卡可以支付這些費用。’”
他開始服藥，一開始他沒有支付任何費用。
然後賬單來了。
醫療服務
Otezla 為藥丸形式，被批准用於治療某些自體免疫疾病，包括乾癬關節炎。
帳單
第二個月的續藥費為 441.02 美元，之後米甚拉選擇購買而不是續藥，因為他的會員卡已經空了。
UnitedHealthcare 的藥品福利管理公司 Optum Rx（同一母公司 UnitedHealth Group 的另一家子公司）的保險聲明顯示，該公司沒有提供協商折扣，並且僅承保 30 天用量 5,253.85 美元全額費用中的 308.34 美元。第二個月的費用耗盡了會員卡的費用，米甚拉欠下了餘額。
計費問題：共付卡“拉鋸戰”
哈佛醫學院研究製藥業的醫學教授亞倫‧凱塞爾海姆 (Aaron Kesselheim) 表示，共付額援助計畫是「製藥商和保險公司之間拉鋸戰」的一部分。
由於保險公司試圖限製藥劑師會員卡的使用，藥劑師會員卡的價值變得更加難以預測。例如，許多保險計劃不將共付計劃中的資金計入患者的免賠額。
使用共付卡的患者可以支付全額或接近全額的費用，而不是按照保險公司的藥品福利經理協商的折扣費率。
「當你購買藥物時，使用了製造商的優惠券，」米甚拉對福利聲明的解釋用小字寫著。共付卡涵蓋的金額「不適用於免賠額和自付費用最高限額」。
聯合醫療保健發言人卡羅琳·蘭德里表示，“共付卡是患者和藥房之間的協議。它在保險之外使用。”
在電子郵件聲明中，安進發言人 Elissa Snook 對誰應該為米甚拉的困境負責提出了不同的看法：“共付額援助計劃旨在幫助患者開始並繼續接受處方治療，但當健康計劃要求患者支付藥物的全額標價時，這種援助的價值可能會更快耗盡。”
很少有患者能夠負擔得起美國製藥商對品牌藥物收取的標價。
保險公司透過藥品福利管理者協商的折扣，使自己及其客戶免受更高價格的影響。例如，他們可以將某些藥物指定為計劃成員的首選藥物，以換取製造商同意大幅降價。
製造商的援助計劃為患者提供了另一種避免支付全額費用的方式。耶魯大學管理學院研究藥品定價的經濟學家菲奧娜·斯科特·莫頓表示，這項援助旨在鼓勵患者選擇昂貴的品牌藥物，而不是「以更便宜的價格治療與保險公司相同的疾病」的藥物。
製藥業研究人員表示，這種援助還阻止患者與醫生討論更便宜的仿製藥是否有效。
雖然美國食品藥物管理局於 2021 年首次批准了 Otezla 的仿製藥，但安進提起訴訟，阻止其仿製藥競爭對手在美國銷售，確保該品牌藥物在 2028 年之前享有專利保護。仿製藥在海外和加拿大有售，在某些情況下，患者每月可以以不到 1 美元的價格購買。
米斯拉說，他的一個孩子開玩笑說，他只需在印度買藥就可以支付去印度探親的費用。
決議
Mishra 有一項 5,000 美元的免賠額健康計劃，並為免稅健康儲蓄帳戶捐款。
9 月，她用自付卡支付了第一個月的 Otezla 費用。但支付 10 月份的供應量後，這張卡就被清空了——他原本預計這張卡可以使用一年——他說他用 HSA 支付了剩下的大約 400 美元。
米甚拉說，但由於擔心 11 月和 12 月的藥物價格，他試圖延長原包裝和前兩個月供應中剩餘的藥片。他跳過了幾天，只服用了處方劑量的一半，就將優惠延長了兩個月，因為他知道他將在新的一年裡獲得一張新的會員卡。他說，他的許多症狀又出現了。
一月份，他又得到了一張自付卡，價值 9,450 美元，但這仍然不足以支付兩個月的供應量。 2 月份，他再次從 HSA 支付了餘額，計入 5,000 美元的年度扣除額。他說，這次他欠了 550 美元。
米甚拉說他的症狀已經消退。他說，由於不知道 3 月份的供應量會被收取多少費用，他於 2 月底致電聯合醫療保健公司 (UnitedHealthcare)，並被告知他必須每月支付 4,450 美元才能滿足自付費用上限。
但他表示，他進一步向該代表施壓，詢問為何聯合醫療保健沒有協商費率。是的，他們告訴他。 “實際價格為 6,995.36 美元。”
外賣
向患者承諾「你可以支付 0 美元」的共付卡和製藥項目以神秘的方式發揮作用。
一方面，他們鼓勵患者使用保險公司處方或首選承保藥物清單以外的名牌藥物或昂貴藥物。另一方面，許多患者沒有它們就無法購買處方藥。
擁有醫療保險和醫療補助等公共保險的患者不允許使用這些卡，因為政府將其視為減少藥物支出努力的終結。
隨著保險公司的抵制，使用報銷卡變得更加困難。首先，患者需要了解該卡是否有年度金額或時間限制，以及它如何與他們的保險一起使用。否則，他們就有可能最終依賴他們買不起的藥物。
較便宜的藥物通常就足夠了。例如，有許多藥物可以治療銀屑病關節炎，其中一些藥物可能更便宜或由特定保險公司承保更好。患者應該詢問醫生更便宜的藥物是否有效。
它還可以幫助患者在選擇健康計劃時考慮他們的處方。 UnitedHealthcare 的 Landree 表示，Mishra 可以選擇 2026 年的計劃，為 Otezla 提供每月 100 美元的費用，但這意味著更高的保費。
「我個人並沒有陷入財務困境——我負擔得起，」米甚拉說。 “但這令人震驚，而且看起來不太對勁。”
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