賓州哈里斯堡的薩曼莎史密斯 (Samantha Smith) 接受了緊急子宮外孕切除手術。 「我很慶幸自己沒有死，」她說，但驚訝地發現門診手術向她的保險公司收取了約 10 萬美元的費用。
新墨西哥州阿爾伯克基的傑米·埃斯特拉達 (Jamie Estrada) 在她的上脊柱接受了兩次利多卡因注射，以測試永久性神經消融是否可以解決她的慢性頸部疼痛。
直到大約六小時後麻醉藥消失，疼痛才消失。最令人震驚的是：他們的保險公司為每 10 分鐘的手術收取 28,000 美元的費用。
科羅拉多州朗蒙特市的馬克麥卡利克 (Mark McCullick) 被送往進行全身正子斷層掃描 (PET) 掃描，以確定他的前列腺癌是否復發。兩個小時的研究沒有顯示癌症的證據，但發給保險公司的 77,000 美元帳單讓他感到擔憂。
多年來，醫療通膨一直超過整體通膨，許多短期常規治療的費用高達數萬美元。
這些案例突顯了困擾美國醫療保健系統和參與其中的患者的問題：任何醫療建議或手術的合理價格是多少，以及如何確定？保險公司，被認為是病人辛苦賺來的醫療費用的管理者，如何努力爭取降低費用？他們如何嚴格審查帳單的準確性？
史密斯、埃斯特拉達和麥卡利克的案例是「收費」發票，根據醫療服務提供者分配給服務的父親價格清單計算。
有保險的患者一般不支付費用。但它們很重要，因為它們通常是保險公司認為服務合理的協商價格的起點。
通常情況下，患者要承擔協商價格的 10% 到 20%，也就是他們的共同保險，當價格那麼高時，這個數字可能會相當大。此外，患者很難知道這些協商的費率（直到他們收到帳單）並且看起來很武斷。
此外，由於保險公司可以透過提高下一年的保費和免賠額來抵消這一年的高額成本，因此他們沒有動力積極為其承保的患者談判優惠的交易。因此，所有患者都在不知情的情況下間接付費。
就史密斯和埃斯特拉達而言，毫無疑問，他們的保險公司支付了大部分費用。治療史密斯的賓州州立大學好時醫療中心收到了 61,000 美元，即發票的 62%。與埃斯特拉達較量的新墨西哥州骨科手術中心獲得了 46,000 美元，即 82%。
相比之下，麥卡利克的保險公司表示，只會向 Intermountain Health 支付他 77,000 美元帳單中的 28%。然後還有另一個轉折：醫院稱其已獲得預先批准，但後來發現該研究並未得到承保。然後，他向麥卡利克收取了 77,000 美元的全部帳單費用，或提出以現金支付 14,259 美元。
在電子郵件聲明中，健康保險公司主要貿易組織 AHIP 的發言人 Chris Bond 將這一問題歸咎於醫院，並表示這些計劃「重點是讓其會員盡可能負擔得起福利和保險」。
他補充說：“作為保費支出中最大的類別，醫院護理成本的增加對保費產生了不成比例的影響。”
在醫療保健系統中，價格可能呈指數級變化且缺乏透明度，患者如何承擔生病的費用？
“這沒有意義”
美聯社和 NORC 的一項民意調查顯示，美國人將醫療保健列為 2026 年政府的首要任務，尤其關注成本、取得和覆蓋範圍。
第一屆川普政府要求保險公司和醫院公佈各種物品和服務的現金、總價和協商價格記錄。這些粗略的價格表——通常有數百頁，上面寫滿了醫療帳單代碼——對患者來說幾乎沒有什麼用處。
五年後，學術界和新創公司對它們進行了收集、分析和擴展，揭示了價格差異及其產生的原因。
「當我們查看數據時，無論是 充電器 或者說他們付的保險公司到處都是？ Turquoise Health 是一家客戶和付款人價格透明的初創公司，其營運高級副總裁馬庫斯·多斯特爾 (Marcus Dorstel) 表示：“它們沒有意義。即使在特定地區，這種差異也很大。”
參與這項研究的健康會計教授葛白表示，約翰霍普金斯大學彭博公共衛生學院的研究人員分析數據時發現，不同保險公司為相同費用支付的價格「在同一家醫院可能相差三倍甚至更多倍」。
保險公司支付的價格由許多因素決定，包括由其與衛生系統簽訂的合約決定的因素。有些項目，例如史密斯的項目，會自動支付一定比例的醫院費用，激勵醫院提高價格。
Turquoise Health 的資料科學家 Dan Snow 在本文中估計，好時醫療中心 11 個常見醫院計費代碼的費率在 2023 年至 2025 年間平均提高了約 30%。但這些比率與賓州其他醫院沒有太大不同。
在其他情況下，保險公司可能同意按病例費率向衛生系統支付費用，這是護理類型的標準費率，例如大腸鏡檢查或肺炎住院。
然而，還有一個額外的盈利元素，稱為“剝離”，指的是單獨協商和支付的特定利益。例如，如果醫院使用昂貴的藥物或設備，可能會在總事故率之外收取費用，而醫院附加費沒有限制。
這就是麥卡利克的 PET 掃描所發生的情況。大約80%的費用不是用於研究本身，而是用於在研究之前註射的一種新型藥物來檢測癌症。
通常，最終價格取決於保險公司和醫療系統的相對議價能力：如果另一方不滿足其要求，哪一方有足夠的市場影響力可以離開？
多爾特爾說，這些因素「可以解釋我們看到的價格波動和模式」。 “在一些市場，保險公司設定價格，而在另一些市場，他們接受這些價格。”
對保險公司來說，支付更多費用是有利可圖的
白說，保險公司沒有動力降低價格，因為高價意味著「他們能分得更大的一塊蛋糕」。
根據法律規定，保險公司必須將 80% 或 85% 的保費用於病患照護。但當價格上漲時，他們可以以更高保費的形式將上漲的價格轉嫁給客戶，並履行其法律義務。
因此，更高的保費意味著患者的錢更少，而保險公司的利潤更多。
埃斯特拉達接受的每次脊髓注射，其保險公司的合約費率為 23,237.50 美元。 Estrada 的共同保險為 5,166.20 美元。由於採用高免賠額計劃，他必須支付全部 5,000 美元的帳單。
當他打電話質疑該帳單時，他說手術中心主任解釋說，這些費用是與保險公司簽訂的「遺留合約」的結果，該合約對該中心「有利」且「有利」。
新墨西哥州外科中心骨科的費用比該中心醫生收治病人的醫院的費用高出許多倍。在那裡，埃斯特拉達的保險公司對同一注射的合約費率僅為 2,058.67 美元。斯諾發現，與保險公司為每次埃斯特拉達注射支付的大約 20,000 美元相比，其他保險公司為相同的程序向該中心支付了大約 700 美元。
該手術中心隸屬於擁有超過 535 家手術設施的全國性聯合外科合作夥伴國際集團 (United Surgical Partners International)，而該集團又由營利性醫療保健集團 Tenet Healthcare 所有。白解釋說，這種市場主導地位可以讓公司擁有議價能力，可以隨意收取費用。
該手術中心、United Surgical Partners International 和 Tenet Healthcare 並未回應 KFF Health News 的多次置評請求。
由於費用是預先協商好的，保險公司沒有動力去審查有爭議的帳戶。當史密斯要求為她的手術提供詳細帳單時，她發現她被收取了兩項手術的費用：一項是切除子宮外孕，另一項是因為外科醫生注意到子宮內膜異位症的跡象並進行了活檢。兩者的合約價均為 37,923 美元。
他對這些指控感到憤怒，在他看來，這似乎是雙重指控。 「這只是一次手術，」他說。 “只有一個切口。”
史密斯是一名受過耶魯大學培訓的律師，她查閱了醫療保險和醫療補助服務中心 (CMS) 的聯邦正確編碼指南，該指南指出，她的手術中使用的兩個計費代碼通常不能“針對同一患者就診一起計費”，因為一個包含在另一個中。
史密斯說，他聯繫了賓州州立大學醫院、保險公司，甚至州總檢察長，但沒有解決。因此，他暫時希望自己能夠支付醫院和保險公司所說的他所欠的 5,250 美元共同保險。
在回答《KFF健康新聞》的提問時，衛生系統發言人斯科特·吉爾伯特沒有透露此案的具體情況，但寫道：“賓夕法尼亞州立大學衛生局認識到，醫療保健賬單可能會令人困惑，而且常常讓患者不知所措。這個過程涉及許多因素，例如提供的護理類型、提供地點以及患者保險範圍的詳細信息。”
“合理”的價格？
在記者向 Intermountain Health 提出多個問題後，麥卡利克表示，一名代表問他「解決問題的合理金額」是多少。
進行 PET 掃描的 Intermountain 附屬醫院好撒瑪利亞醫院的發言人薩拉·奎爾 (Sara Quale) 寫道：“我們對這種情況給麥卡利克先生帶來的沮喪深表歉意”，並指出“我們一直與他保持聯繫，並將根據需要繼續跟進。”
麥卡利克表示，他想支付自己應得的份額，但仍在努力確定具體金額，肯定低於他收到的各種價格（超過 1 萬美元）。 「這些數字的變化令人驚訝，」他在一封電子郵件中寫道。
至於埃斯特拉達，他非常沮喪，決定不再進行神經消融術。他回憶說，當他準備手術時，醫生說他“聽說他可能會起訴”，並斥責他令人討厭。該醫院沒有回應對這些指控發表評論的請求，埃斯特拉達表示她從未威脅要採取法律行動。
埃斯特拉達從擔架上下來，穿上襯衫。 “我不會讓這個人在我背上紮一根大針。”
