貢獻者：為什麼美國的醫療保健如此昂貴以及該怎麼辦

美國的醫療保健系統一直被列為已開發國家中最昂貴的。正如一些政客聲稱的那樣，它並不昂貴，因為市場已經失靈。其代價高昂是因為市場一再受阻而無法成功。在我們誠實地面對這一點之前，任何潛在的改革都只會治標而忽略疾病。

醫療保健市場在許多方面受到阻礙，但基本的結構性問題很簡單：接受照護的人幾乎從來不是真正支付費用的人。每美元中約有 90 美分由第三方（保險公司或政府）承保。

這筆交易打破了供應商和客戶之間的互惠關係，而這種關係約束著其他經濟部門。當別人付錢時，沒有人購物，沒有人比較價格，也沒有人問一項服務是否值得。當別人付錢時，沒有理由限制他們的消費。結果是可以預見的：定價不透明、競爭受阻、成本與收益不相一致。

所以這不是一場辯論 在哪裡 必須有覆蓋範圍。這與美國醫療保健的架構是否為負擔能力創造了任何可行的激勵措施有關。

這次慘敗並不是自然發生的。它是根據稅法制定的——具體來說，將雇主資助的健康保險排除在應稅收入之外。卡托研究所的邁克爾·坎農 (Michael Cannon) 也是如此 有記錄的這項豁免與所得稅本身一樣古老，其根源在於現代健康保險之前的早期財政部決策。

20 世紀 40 年代初，戰時工資控制賦予了這個概念實際的力量。爭奪工人的雇主提供健康福利作為解決方案，因為這些福利免於審計。但直到 1953 年薪資上限取消後，雇主購買的健康保險才出現強勁成長。國會隨後於 1954 年將此排除法編入法典，將基於雇主的保險確立為主導模式，這一結果在當時很少有人預料到。

稅收減免預計將使今年的收入和工資稅收入減少 4,870 億美元。後果是一場災難。坎農讓我相信，這項條款是整個稅法中最具破壞性的。這不僅是因為它的財政成本——它是法規中下一個稅收減免的三倍——還因為它在八個十年中塑造的行為。

該條款將工人與雇主捆綁在一起。它實際上消除了消費者對價格的敏感度。他們的薪水受到抑制，本來可以用現金支付，而不是以健康保險的方式支付。總體而言，它正在系統性地擠出直接基於消費者的醫療保健支出，從而造成控製成本的真正市場壓力。

在理想的稅收制度下——對收入徵稅一次且只徵一次稅，沒有漏洞，沒有雙重徵稅，並且不存在有利於某項活動而不是另一項活動的條款——保險雇主排除將不存在。

然而，取消豁免在政治上是困難的。因此，目前最實際的一步是建立更多的健康儲蓄帳戶，讓人們可以節省稅前資金並直接用於醫療費用。他們讓患者扮演付費客戶的角色，比較價格、質疑某些程序的必要性並尋找價值。

證據 建議 擁有 HSA 相關計劃的人在護理方面的支出更少，更多地參與健康計劃，儘管很難說這在多大程度上反映了計劃本身與選擇計劃的人的特徵。更清晰的是結構邏輯。當人們掌控自己的金錢時，他們會提出正確的問題。

不幸的是，HSA 的資格僅限於參加高免賠額健康計劃的人，排除了數百萬擁有其他保險的美國人，他們將從這些完全相同的激勵措施中受益最多。 2025 年《一、大、美法案法案》擴大 HSA 繳款限額和擴大特殊費用範圍，做出了真正的改進。但該法案保留了資格限制。我們系統中的另一個核心結構性缺陷仍然存在。

面向消費者的模式應該遵循消費者，而不是他們計劃的監管類別。數以百萬計的美國人選擇完全退出 ACA 市場，選擇短期計劃、健康共享安排或其他替代方案，正是因為他們希望更好地控制自己的支出。他們也應該獲得 HSA 身分。

擴大 HSA 資格不僅僅是另一項創可貼式醫療改革。這是邁向更一致的稅法的一步。它將允許個人在工作期間累積醫療保健儲蓄，從而降低價格。它將有助於恢復患者和提供者之間的直接財務關係。

這既是良好的稅收政策，也是良好的衛生政策。

維羅妮克·德魯吉 是喬治梅森大學莫卡圖斯中心的高級研究員。本文是與 Creators Syndicate 合作創建的。