醫療保險優勢健康計劃本週否決了一項政府提案，該提案將在明年保持報銷率不變，同時進行其他支付方式的改變。
但一些衛生政策專家表示，該計劃可能有助於減少十多年來該計劃中常見的數十億美元的多收費用。
1 月 26 日，醫療保險和醫療補助服務中心的官員宣布，他們計劃將支付給健康計劃的費率提高不到百分之一 2027年，遠低於業界預期。聯合健康集團 (UnitedHealth Group) 和 Humana 等一些最大的上市保險公司的股價因此下跌，而行業團體則威脅稱，如果政府不提供更多資金，65 歲及以上人群的服務可能會被削減。
在 Medicare Advantage 中，聯邦政府向私人保險公司支付費用，以管理 65 歲及以上人士或有特殊需要人士的醫療保健。但價格爭議中不太引人注目的是：CMS 還提議限制計劃對其客戶進行所謂的“圖表審查”。這些審查可能會導致新的醫療診斷，有時包括患者甚至沒有要求醫生治療的病症，這會增加政府對醫療保險優勢計劃的支付。
十多年來，這種做法一直受到政府審計人員的批評，他們稱這種做法導致醫療計劃多付了數十億美元。本月早些時候，司法部宣布與非營利組織 Kaiser Permanente 醫療系統達成創紀錄的 5.56 億美元和解協議，指控該公司在 2009 年至 2018 年間向 Advantage 患者圖表中添加了約 50 萬例診斷，產生了約 10 億美元的不當付款。
作為和解協議的一部分，KP 承認沒有任何不當行為。
馬里蘭州貝塞斯達的醫療保健政策分析師斯賓塞·帕爾曼表示：“我認為政府對於打擊超額支付是認真的。”
帕爾曼表示，雖然特朗普政府大力支持醫療保險優惠計劃，但官員們對通過利用圖表審查向政府收取醫療費用費用來賺取不當利潤的計劃感到“擔憂”，即使沒有提供治療。
CMS 管理員穆罕默德·奧茲 (Mehmet Oz) 在一份新聞稿中表示，限制這種做法將確保更準確地支付計劃費用，同時“保護納稅人免受不用於滿足實際健康需求的不必要支出”。
奧茲說：“這些擬議的支付政策是為了確保醫療保險優勢最適合其所服務的人。”
前聯邦衛生政策研究員、加州大學聖地亞哥分校教授理查德·克羅尼克 (Richard Kronick) 稱該提議“至少是一個令人鼓舞的跡象”，不過他懷疑衛生計劃最終可能會找到解決辦法。
克羅尼克認為，由於醫療編碼過度行為猖獗，將老年人轉為醫療保險優惠計劃比讓他們繼續參加政府醫療保險計劃花費了納稅人數百億美元。近年來，保險計劃急劇增長，目前約有 3,400 萬名會員，即有資格享受 Medicare 的人數的一半以上。
布朗大學公共衛生學院副教授大衛·邁耶斯稱，擬議的對地圖審查的限制是“朝著正確方向邁出的一步”。
“我認為政府發出了非常強烈的信號，表明它希望減少效率低下的情況，”他說。
業界的強烈抗議主要針對保持醫療保險優惠支付率基本持平的提議，這種抗議迅速而響亮。
AHIP（前身為美國健康保險計劃）發言人克里斯·邦德（Chris Bond）表示：“如果最終確定，這項提案可能會導致 3500 萬老年人和殘疾人在 2026 年 10 月續訂 Medicare Advantage 保險時，福利被削減，費用更高。”
CMS 正在接受公眾對該提案的意見，並表示將在 4 月初之前發布有關付款費率和其他條款的最終決定。
邁耶斯表示，健康計劃經常聲稱，當他們對 CMS 付款不滿意時，他們將被迫削減福利。但他說，這種情況很少發生。
“計劃仍然可以賺錢，”他說。 “它們大多盈利能力很強，只是沒有股東預期的那麼盈利。”
政府向醫療保險優惠計劃支付更高的費用，以覆蓋病情較重的患者。但在過去的十年裡，數十起訴訟、政府審計和其他調查都指控健康計劃誇大了客戶的病情，以贏得他們不應得的付款，這種策略在業內被稱為“升級”。
許多醫療保險優勢健康計劃聘請了醫療編碼和分析顧問來審查患者的醫療圖表，以發現新的診斷結果，然後向政府收取費用。醫療保險規則要求健康計劃記錄並解決他們所支付的所有醫療狀況。
但多年來聯邦審計表明，許多醫療計劃的計費做法經不起審查。
美國衛生與公眾服務部監察長 2019 年 12 月的一份報告發現，健康計劃“幾乎總是”使用圖表審查來添加而不是刪除診斷。研究人員表示：“在我們的審核中，超過 99% 的圖表審核者都添加了診斷。”
該報告發現，僅在圖表審查中列出的診斷（而不是在服務記錄中）導致 2017 年支付了約 67 億美元。
本週的提議並不是 CMS 第一次試圖打擊圖表審查。
2014 年 1 月，聯邦官員起草了一項計劃來遏制這種做法，但幾個月後，在一位機構官員所說的業界“嘩然”中，該計劃突然收回。
健康保險行業多年來一直依賴積極的遊說和公關活動 打擊限制超額支付或以其他方式減少納稅人醫療保險優惠費用的努力。
這次發生的事情將在很大程度上說明特朗普政府是否認真打擊該計劃長期存在的有爭議的支付做法。
政策分析師帕爾曼表示，康哲藥業在面臨行業反對時做出部分讓步是“非常常見的”，例如在幾年內逐步進行變革，以減輕對醫療計劃的打擊。
非營利性公共利益律師事務所醫療保險倡導中心的律師戴維·利普舒茨 (David Lipschutz) 表示，最終確定章程修訂提案“將是遏制醫療保險優勢計劃超額支付的重要一步。”
但他表示，在過去，即使優勢支付的微小變化也會引發行業抗議，“天會因此塌下來，提案通常會被拒絕”。
利普舒茨說：“現階段很難說結果會如何。”
