Narayana Health 的 Viren Prasad Shetty 呼籲管理式醫療來解決醫院和保險公司之間的分歧，ETHealthworld

醫療保健費用上漲被視為健康索賠負擔和續保費上漲背後的主要因素…
當你說醫療保健很昂貴時，並不是說人們使用更多的醫療保健是因為他們得到了更積極的治療。因此，醫療保健利用率不會上升5-10%，而是大幅上升。如今，人們正在尋求更多的醫療保健，以延長壽命、在老年時更加積極和富有成效。這是趨勢；你無法反駁它。因此，健康保險這個產品本質上是為全社會醫療保健的增加使用付費。

您如何看待醫療保健 (Narayana Hrudayalaya) 和健康保險 (Narayan Health Insurance) 的利害關係，醫院和保險公司之間的摩擦將於 2025 年達到頂峰？

不幸的是，該行業目前的做法是將保險索賠視為永遠不會發生的事情，並且（在他們看來）機率很低。我們的方法有所不同，因為我們引入了臨床醫生、臨床醫生和醫療保健提供者的觀點。我們知道人們會遭受心臟問題、癌症、神經系統疾病、分娩等問題。我們知道這些事情將會發生。舊的健康保險模式將住院視為一種不便，您只需找到一種方法來拒絕或拒絕它，因為這不是計劃的一部分。例如，保險公司銷售火災保險的假設是房屋永遠不會著火，並將其保單設計為低機率和低強度的事件。然而，在我們的模式下，我們銷售健康保險的依據是客戶一生中出現醫療保健需求的可能性為 100%。保單持有人為此向我們付費。所以我們有責任提供醫療保健服務，包括檢查、化驗、24小時看醫生等，以便在出現健康需求時一切都得到照顧。

醫院和保險公司可以採取哪些措施來減少爭議？

它涉及共同努力，就客戶的需求達成共識——無現金服務、透明度以及對承保內容和不承保內容的明確性。這一切都很好理解，但實施起來卻很困難。而且，這不只是印度的問題。我們在三個國家經營醫院，面臨類似的挑戰。當患者在醫院與醫生交談時，他們正在對什麼對他們的生活和健康最有利進行非常個人的計算。醫生專注於患者的醫療需求。有時，當保險公司對適合病患的觀點有不同看法時，就會出現脫節。解決這些問題是可能的，但這樣做需要所有利害關係人之間更好的協調和溝通。

印度保險監理和發展局（Irdai）成立了一個委員會來研究影響該產業的問題，包括醫院和保險公司之間的爭議。您對這些努力有何期望？

我相信，當父母公開爭吵時，受害最深的是孩子（病人和投保人）。因此，透過新聞文章爭論對任何人都沒有幫助，因為客戶會失去對系統的信任。我並不是說（醫療保健領域）沒有人是錯的。可以肯定的是，有些醫院存在問題，有些醫生收費過高，就像有些病人可能進行欺詐，有些保險公司隨意拒絕理賠。作為印度唯一一家醫院擁有的健康保險公司，我們期待醫院和保險公司之間建立更牢固的合作關係。近兩年來，這個國家購買健康保險的人數沒有太大變化。情況不應該如此。保險深度需要進一步加深，但事實並非如此。所有利害關係人的首要目標應該是發展該行業並增加擁有保險的人數。

Narayana Health Insurance 推出其產品已經快兩年了。你的經驗是什麼？你能減少這種摩擦嗎？

我們的網路中有 2,400 家醫院。這些都是我們長期合作的醫院。我們了解這些醫院並信任他們。任何經過它們的人都不會遇到任何問題，因為疾病很少讓我們感到驚訝。

我們強烈鼓勵保單持有人接受體檢。他們由醫療保健專業人員進行評估，如果發生任何情況，他們會得到專家的二次諮詢。初次諮詢我們不收取任何額外費用。這是政治的一部分。我們也保存他們的所有健康記錄。因此，他們的健康問題對我們來說並不奇怪。我們沒有理由否認這項說法。

但這種模式並不容易複製，因為按照設計，我們在一個小得多的地理區域內運作。例如，我們在卡納塔克邦以及加爾各答、古瓦哈提、齋浦爾、賴布爾和詹謝普爾等城市開展工作。如果我們試圖建立一個涵蓋整個國家、所有人民、城市、療養院和醫生的國家計劃，那就不會那麼容易了。

您的模型的低摩擦承諾很大程度上取決於患者留在網路中的情況。對於投保人在旅行中生病或需要您管理的醫院沒有的專科醫生時，不會產生摩擦嗎？

Narayana 健康保險計劃旨在透過與涵蓋我們運營的所有城市的可靠的提供醫院網路合作，消除保單持有人在索賠和出院過程中的麻煩。保單持有人在旅行時需要住院的發生率極低，我們的提供者網絡經過精心挑選，包括患者可能需要護理的所有專家。在保單持有人要求網絡外護理的極少數情況下，我們的入院和索賠體驗將與任何其他保險公司沒有什麼不同。

保險公司經常將索賠上升、醫療保健通膨、住院費率上升和價格不確定性作為續保保費增加的原因。該行業幾乎一致呼籲醫療保健監管……

由於醫療保健利用率的增加，索賠率上升，但他們沒有考慮到這一點。這不僅是醫療費用的問題。燃料成本逐年上升，基礎建設成本也逐年上升。所有投入成本都上升。建立醫療保健監管機構並不能解決所有問題。在一些醫院，可能有加價的情況，但這並不構成大多數情況。

您如何回應醫院不願意加入政府支持的國家健康聲明交易所（NHCX）的指控？保險公司認為，透過更多、更透明地分享訊息，可以將許多此類糾紛消滅在萌芽狀態。

這並不意味著醫院不會加入我們的行列。許多醫院已在 NHCX 註冊。問題是，有組織的醫院甚至不佔全國醫療機構的10%。大多數不受監管的醫院和療養院沒有醫院資訊系統或計費軟體。我們有 180 名員工正在開發軟體，但並不是每個人都能負擔得起。大多數醫院不具備遵守該命令所需的技術骨幹。因此，對我們的行業將像金融業等成熟行業一樣表現的期望是錯誤的。

存在早期挑戰和技術差距。當醫院將理賠轉移到線上平台時，爭議並不一定會消失；他們轉移到另一個頻道。但我認為至少對我們來說，能夠解決這些問題的方法是付款人和提供者是同一個組織，所以你不能與自己爭論。

在這個模型中，如果保險公司不太可能爭論，是否會有過度治療或過度收費的風險？您如何確保患者不會選擇更便宜的選擇來保護保險公司的索賠百分比？你們做出了哪些保證？

我們是一家醫療保健公司，病患的醫療保健需求是第一位的。我們精心挑選網路醫生，提供的治療符合病人的最大利益。

Narayana Health 遵循全球標準，放棄按服務付費的模式，這種模式鼓勵更昂貴的手術，而不是早期的干預措施，從而帶來更好的長期健康結果。同樣，當我們對患者的健康負責時，治療不足就沒有意義。如果我們不及早診斷和治療，病情會變得更糟，我們最終會付出更多的代價。

你提到與醫院保險公司的糾紛不是印度特有的問題。

正如我所說，醫療保健利用率只會上升。如果他們的胃口無限，你就不可能為每個人的食物付費。你必須將其合法化，就像西方國家所做的那樣。例如，有一些免疫療法藥物、機器人程序和治療程序非常複雜，政府會明確表示系統負擔不起。

是否需要重新思考產品結構與覆蓋範圍？

是的。在高度監管的環境中，所有產品最終看起來都一樣。作為監管機構，Irdai 採取了非常積極主動的方法，並表示將引入試點模型，我們（保險公司）可以在其中進行試點並測試不同的方法。所以我們正在嘗試一些不同的東西。作為保險公司和醫院，我們透過控制體驗的兩端來建立完全的合規性。我們的系統可能需要更長的時間並且需要更多的努力。許多其他人只是在網上左右銷售保險單，不問任何問題。所以他們錯過了很多東西（健康參數）。

Narayana Health Insurance 在擴大產品範圍和醫院網路方面有何計劃？

我們正在開發一款產品，預計將在六個月內推出，讓客戶只需點擊幾下即可透過 WhatsApp 購買保單。它將是一個低成本產品，可以在 10-20 分鐘內發布，但它可以覆蓋的內容非常有限。對於我們首選網路以外的治療，將適用行業標準規則。我們也正在探索針對特定程序的低成本或小額保險產品。例如，這些在中國非常受歡迎。我們也不斷努力擴大我們的醫院和診所網絡。

只需點擊幾下即可輕鬆購買保單，但承保範圍限制通常僅在索賠階段才會顯現出來。客戶在銷售點如何理解這些界線？

我們尚未收到保單持有人的投訴。在患者接受保單之前，我們花了很多時間對他們進行教育，並且我們有一支優秀的團隊來解釋保單的條款。幸運的是，我們的人工智慧 (AI) 團隊發現，創建一個機器人可以更容易地在患者有疑問時向他們解釋保單條款和條件，這就是今年將推出的機器人。